Fundação Saúde conclui sindicância sobre transplantados com HIV sem apontar culpados
O relatório foi concluído em novembro; ao todo, oito pessoas foram ouvidas pela Fundação
O relatório final da sindicância aberta pela Fundação Saúde sobre o transplante de órgãos com HIV na Central Estadual de Transplantes concluiu que "não foi possível ou atribuir responsabilidade a um único indivíduo." Além disso, o documento afirma que não conseguiu identificar uma conduta infracional administrativa isolada.
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O documento destaca ainda que as falhas "são de natureza sistêmica e multicausal, exigindo medidas corretivas amplas e detalhadas". O relatório ficou pronto em novembro e foi encaminhado à Polícia Civil. Oito pessoas foram ouvidas pela Fundação Saúde.
Após a conclusão do relatório, a Fundação Saúde determinou a abertura de uma nova sindicância para apurar possível infração contratual cometida pelo laboratório PCS Saleme e que os setores do órgão avaliem a implementação de mecanismos para minimizar riscos, além da realização de auditorias para rastrear e corrigir as falhas.
Apesar de não apontar responsáveis, a sindicância expôs falhas no processo de coleta de amostras. No entanto, para a especialista em gestão de Saúde Pública, Lígia Bahia, é necessário apontar responsáveis para evitar que os erros não se repitam futuramente.
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Antes da revelação do escândalo dos transplantes, os frascos com as amostras eram identificados com etiquetas escritas a mãos, esparadrapos, fita crepe e com caneta, que recebia rasura na inicial dos pacientes com frequência.
Em seguida, com a necessidade dos retestes pelo HemoRio, uma impressora de etiquetas com código de barras foi comprada para melhor identificação. O relatório aponta, que "se não houver rastreabilidade e identificação adequada, existe o risco de eventos adversos graves que nunca deveriam ocorrer e que podem causar danos graves ou morte do paciente."
Os exames de sorologia relacionados aos transplantes passaram a ser realizados exclusivamente no Hemorio, que adota sistema de identificação automatizado das amostras.
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Durante a declaração dada à Fundação Saúde, o diretor da Central de Transplantes do estado do Rio, Aexandre Souza Cauduro, admitiu que outras inconformidades acontecem no processo de transplantes, sem especificar quais.
A Central Estadual de Transplanes, no documento, disse que são realizadas duas coletas de amostras sanguíneas nos doadores de órgãos. No entanto, o HemoRio negou a informação e disse que recebe apenas uma única amostra de sangue do doador.
O documento aponta que a contradição pode causar um risco de troca de amostras caso sejam colhidas duas amostras em momentos distintos, "constituindo uma grave falha no processo".
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Dois testes de HIV emitidos pelo laboratório deram falsos negativos. O caso nunca tinha acontecido na história do Sistema Nacional de Transplantes. Seis pacientes foram infectados com os órgãos transplantados.
O processo criminal de responsabilização dos sócios e funcionários do laboratório PCS Saleme ainda tramita na Justiça do Rio. A primeira audiência do caso vai ser realizada no dia 24 de fevereiro.
A Vigilância Sanitária Estadual aplicou multas contra o laboratório que somam R$ 700 mil.
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Além dos sócios Matheus e Walter Vieira, pai e filho, quatro funcionários respondem em liberdade. Eles foram soltos no final do ano passado, após serem presos de forma temporária e depois preventiva.
Em nota, a Fundação Saúde disse que adotou uma série de medidas para sanar todas as inconformidades identificadas nos fluxos de processos administrativos e operacionais do sistema e que reforçou o treinamento das equipes envolvidas com transplantes.