Quase dois anos após o acidente com o voo 2283 da Voepass, que matou 62 pessoas em Vinhedo (SP), o Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Cenipa) divulgou nesta quinta-feira (23) o relatório final sobre a queda do ATR-72.
O documento, com 266 páginas, conclui que o acidente foi resultado da combinação de diversos fatores operacionais, humanos, organizacionais e meteorológicos, sem apontar um único responsável.
Segundo o Cenipa, a aeronave enfrentou degradação de desempenho após permanecer por longo período em condições severas de formação de gelo. Ao longo do voo, diversos alertas foram emitidos pelo sistema da aeronave, mas os procedimentos previstos não foram executados conforme determinavam os manuais e os treinamentos.
Veja os principais fatores apontados pela investigação
Pilotos não seguiram procedimentos previstos para recuperação da aeronave
O relatório conclui que, quando o avião entrou em condição de stall – ou perda de sustentação –, os comandos aplicados pelos pilotos foram contrários aos procedimentos previstos no manual da fabricante e no treinamento. Segundo os investigadores, essa atuação aumentou o ângulo de ataque da aeronave e agravou a perda de sustentação.
Conversas paralelas reduziram a atenção da tripulação
A investigação apontou que os pilotos mantiveram conversas informais sem relação com a operação durante o voo. Para o Cenipa, isso reduziu a atenção da tripulação tanto às condições meteorológicas quanto aos sucessivos alertas emitidos pela aeronave, favorecendo fenômenos conhecidos como “cegueira” e “surdez por desatenção”, quando informações importantes deixam de ser percebidas.
Tripulação decidiu prosseguir mesmo com falha conhecida no sistema de degelo
Antes da decolagem, os pilotos já sabiam que a aeronave apresentava falha no sistema responsável por remover o gelo acumulado nas asas. Ainda assim, decidiram fazer o voo em uma rota com previsão de condições favoráveis à formação de gelo severo, sem adotar medidas para reduzir os riscos da operação. A aeronave operou "abaixo dos níveis mínimos de segurança aceitáveis", informou o Cenipa.
Alertas da aeronave foram ignorados
Durante o voo, o ATR emitiu diversos avisos indicando perda de desempenho, como os alertas que indicava que a velocidade de cruzeiro estava abaixo da adequada, o que alerta as pilotos sobre a perda na capacidade de voo da aeronave e o que exigia uma ação corretiva imediata da tripulação de voo com relação à velocidade. Segundo o relatório, os procedimentos previstos para essas situações não foram executados pela tripulação.
Condições meteorológicas agravaram a situação
O Cenipa concluiu que a aeronave permaneceu por tempo prolongado em uma área com formação severa de gelo. O acúmulo de gelo aumentou significativamente o arrasto aerodinâmico, reduziu a velocidade de cruzeiro e comprometeu a capacidade do avião de manter o desempenho esperado.
Falhas de comunicação entre comandante e copiloto
A investigação também identificou deficiência na coordenação da cabine. Segundo o relatório, houve falhas na comunicação entre os pilotos e no gerenciamento das tarefas, o que impediu uma resposta conjunta diante da deterioração das condições de voo.
Empresa desenvolveu cultura de "normalização de desvios"
Um dos principais pontos destacados pelo Cenipa foi a cultura organizacional da Voepass. Segundo a investigação, predominava um ambiente de informalidade que favorecia improvisos, flexibilização de regras e baixa adesão aos princípios de segurança operacional.
O relatório afirma que essa cultura permitia a aceitação de desvios como algo normal, contribuindo para que aeronaves operassem abaixo dos níveis mínimos de segurança considerados aceitáveis.
Alertas passaram a ser menosprezados pelos pilotos
O documento também concluiu que o aparecimento frequente de avisos do sistema de monitoramento de performance fez com que pilotos da companhia passassem a encarar esses alertas com menos atenção. A repetição das mensagens teria criado uma falsa sensação de segurança, levando parte dos tripulantes a subestimar a gravidade das situações.
Falhas de manutenção deixaram de ser registradas
Outro fator apontado foi a ausência de registros formais das panes identificadas nos voos anteriores ao acidente, especialmente as relacionadas ao sistema de degelo. Sem essas informações no diário de bordo, a empresa deixou de adotar medidas como despacho da aeronave com restrições previstas na Lista de Equipamentos Mínimos (MEL), substituição da aeronave, alteração da rota ou manutenção corretiva.
Planejamento do voo foi considerado inadequado
Segundo os investigadores, o planejamento operacional não levou em consideração todas as restrições existentes para aquela aeronave e permitiu que ela permanecesse em um nível de voo propício ao acúmulo de gelo, contribuindo para a perda gradual de desempenho.
Problemas na supervisão e na gestão da empresa
O relatório também aponta falhas na supervisão gerencial da companhia. Segundo a investigação, a ausência de fiscalização eficaz sobre práticas informais tanto na operação quanto na manutenção permitiu que desvios de protocolos se tornassem rotina, reduzindo a percepção dos riscos e impedindo a adoção de medidas preventivas mais robustas.
Fiscalização da ANAC também foi citada
O Cenipa concluiu ainda que auditorias realizadas pela Agência Nacional de Aviação Civil (ANAC) antes do acidente já haviam identificado não conformidades relacionadas à manutenção da Voepass, ao controle de componentes, ao cumprimento da Lista de Equipamentos Mínimos (MEL) e ao reporte informal de panes.
Segundo o relatório, os sinais de degradação das condições de segurança identificados antes do acidente não subsidiaram a tomada de decisões regulatórias capazes de acabar com os riscos e impedir a continuidade das operações da empresa nas condições verificadas pela investigação.
O que diz a ANAC
Em nota divulgada após a publicação do relatório final, a Agência Nacional de Aviação Civil informou que iniciará a etapa de análise técnica detalhada das conclusões apontadas e das recomendações relacionadas às competências da Anac. O prazo para conclusão desse trabalho é de até 120 dias.
No comunicado, a agência manifesta solidariedade às famílias e aos amigos das 62 pessoas que perderam a vida no acidente.
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