STJ proíbe convênios de limitar sessões de terapia para pacientes autistas

A 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu por unanimidade, nesta quarta-feira (11), em Brasília, que planos de saúde não podem limitar o número de sessões de terapias para beneficiários com transtorno do espectro autista (TEA).

Decisão veda restrição a terapias multidisciplinares

Os ministros fixaram tese segundo a qual é abusiva qualquer limitação de sessões de psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional prescritas a pacientes com diagnóstico de TEA. O relator, ministro Antonio Carlos Ferreira, afirmou que restringir o tratamento é ilegal.

Ele lembrou que a própria jurisprudência do tribunal já apontava nesse sentido. Segundo o ministro, a orientação consolidada é que a operadora não pode limitar quantitativamente terapias multidisciplinares quando há indicação técnica para o tratamento do autismo.

O caso chegou ao STJ a partir de uma decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP), que havia limitado a 18 sessões anuais o atendimento de um beneficiário autista. Com o novo entendimento, o tribunal reafirma a linha adotada em julgamentos semelhantes.

Discussão sobre fraudes divide ministros

Durante o julgamento, os ministros debateram se a ementa, que resume a decisão, deveria trazer uma ressalva sobre a possibilidade de fraudes em prescrições de tratamento.

O ministro Raul Araújo sugeriu incluir essa referência, ao destacar que o tema preocupa operadoras de planos de saúde. Para ele, seria necessário registrar que a corte não chancela práticas abusivas ou artificiais na indicação de terapias.

A ministra Daniela Teixeira se posicionou contra a proposta. Ela avaliou que mencionar fraudes na ementa poderia incentivar as empresas a contestar sistematicamente prescrições médicas, com impacto negativo para os pacientes. A ministra defendeu que o Judiciário deve presumir a boa-fé dos usuários.

Daniela Teixeira ressaltou ainda que eventuais irregularidades devem ser apuradas na esfera criminal. Na visão da ministra, "vai caber ao plano de saúde comprovar que é uma fraude e não ao usuário". Ao final, a ementa original, sem a ressalva, foi aprovada por 5 votos a 3.

Famílias enfrentam judicialização do tratamento

Famílias de pessoas com TEA relatam com frequência disputas judiciais para garantir terapias contínuas e adequadas. Reclamações sobre falhas na assistência por parte de planos de saúde cresceram nos últimos anos, segundo entidades de defesa do consumidor.

Em 2022, o Congresso aprovou lei que obriga as operadoras a cobrir tratamentos não listados no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), desde que haja comprovação científica de eficácia. A medida buscou reduzir negativas de cobertura baseadas exclusivamente na lista da agência.

No ano passado, o Supremo Tribunal Federal (STF) ampliou os requisitos para custeio de procedimentos fora do rol, como a necessidade de prescrição por médico ou dentista e de registro do tratamento na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), entre outros parâmetros.

Operadoras de planos reagem ao entendimento

As principais entidades representativas dos planos de saúde divulgaram notas após a decisão do STJ. A FenaSaúde informou que respeita o entendimento do tribunal e declarou que não defende a limitação do tratamento, "mas sim o combate a práticas excessivas ou irregulares, bem como a estrita observância de protocolos fundamentados na medicina baseada em evidências".

Já a Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) afirmou que aguarda a publicação do acórdão para conhecer os detalhes do posicionamento firmado pela corte. Segundo a entidade, a leitura cuidadosa da decisão será fundamental "para avaliar os critérios definidos pelo STJ, bem como seus desdobramentos para a aplicação das regras de cobertura no âmbito da saúde suplementar".